Accounting manual 規定集
様式集 - 労働者災害補償保険法
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| ファイル名 | 内容 | ダウンロードファイル |
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| 労働者死傷病報告（４日以上）（様式第23号） |
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| 労働者死傷病報告（４日未満）（様式第24号） |
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| 療養補償給付たる療養の給付請求書（様式第５号） |
従業員が業務上で負傷または疾病にかかって、指定医療機関等で療養を受けるとき |
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| 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届（様式第６号） |
すでに指定医療機関などで療養の給付を受けている被災従業員が、施設不十分、帰郷等の理由で他の指定医療機関等に変更するとき |
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| 療養給付たる療養の給付請求書（様式第16号の３） |
従業員が通勤途上で負傷または疾病にかかって、指定医療機関等で療養を受けたとき |
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| 療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届（様式第16号の４） |
すでに指定医療機関などで療養の給付を受けている被災従業員が、施設不十分、帰郷等の理由で他の指定医療機関等に変更するとき |
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| 療養補償給付たる療養の費用請求書（様式第７号（１）） |
従業員が業務上で負傷または疾病にかかって、指定医療機関等以外で治療を受けたとき |
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| 療養補償給付たる療養の費用請求書（様式第７号（２）） |
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| 療養補償給付たる療養の費用請求書（様式第７号（３）） |
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| 療養補償給付たる療養の費用請求書（様式第７号（４）） |
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| 療養補償給付たる療養の費用請求書（様式第７号（５）） |
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| 療養給付たる療養の費用請求書（様式第16号の５（１）） |
従業員が通勤途上で負傷または疾病にかかって、指定医療機関等以外で治療を受けたとき |
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| 療養給付たる療養の費用請求書（様式第16号の５（２）） |
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| 療養給付たる療養の費用請求書（様式第16号の５（３）） |
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| 療養給付たる療養の費用請求書（様式第16号の５（４）） |
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| 療養給付たる療養の費用請求書（様式第16号の５（５）） |
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| 検査に要した費用等請求書（非指定医療機関用）（診機様式第１号の３） |
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| 休業補償給付支給請求書、休業特別支給金支給申請書（様式第８号） |
従業員が業務上で負傷したり、疾病で療養のために労働することができないで、賃金を受け取れないとき |
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| 休業補償給付支給請求書（様式第８号（別紙２）） |
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| 休業給付支給請求書、休業特別支給金支給申請書（様式第16号の６） |
従業員が通勤途上で負傷または疾病にかかって、療養のために労働することができないで、賃金を受け取れないとき |
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| 休業給付支給請求書（様式第16号の６（別紙２）） |
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| 障害補償給付支給請求書、障害特別支給金・障害特別年金・障害特別一時金支給申請書（様式第10号） |
従業員が業務上による負傷や疾病が治ったが、身体に一定の障害が残ったとき |
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| 診断書（障害補償給付請求用）（様式第10号用） |
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| 障害給付支給請求書、障害特別支給金・障害特別年金・障害特別一時金支給申請書（様式第16号の７） |
従業員が通勤途上による傷病が治癒したが、身体に一定の障害が残ったとき |
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| 診断書（障害給付請求用）（様式第16号の7用） |
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| 通勤災害に関する事項（様式第16号の７（別紙）） |
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| 障害補償年金・障害年金 前払一時金請求書（年金申請様式第10号） |
障害補償年金または障害年金を受給することとなった従業員が、年金の前払いを受けるとき |
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| 障害補償年金差額一時金支給請求書・障害年金差額一時金支給請求書・障害特別年金差額一時金支給申請書（様式第37号の２） |
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| 障害補償給付・障害給付変更請求書、障害特別年金変更申請書（様式第11号） |
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| 遺族補償年金支給請求書、遺族特別支給金・遺族特別年金支給申請書（様式第12号） |
業務上の事故で従業員が死亡したとき |
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| 遺族年金支給請求書、遺族特別支給金・遺族特別年金支給申請書（様式第16号の８）） |
通勤途上の傷病により、死亡したとき |
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| 通勤災害に関する事項（様式第16号の8（別紙）） |
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| 遺族補償一時金支給請求書、遺族特別支給金・遺族特別一時金支給申請書（様式第15号） |
１．被災従業員の死亡の当時、遺族補償年金を受ける遺族がいないとき ２．遺族補償年金を受けていた受給権者のすべての人が権利を失った場合に、いままで支給された遺族補償年金の合計額が給付基礎日額の1000日分に満たないとき |
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| 遺族一時金支給請求書、遺族特別支給金・遺族特別一時金支給申請書（様式第16号の９） |
遺族年金を受け取る受給権者がないとき |
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| 通勤災害に関する事項（様式第16号の9（別紙）） |
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| 遺族補償年金・遺族年金 前払一時金請求書（年金申請様式第１号） |
遺族補償年金を受給することになった遺族が、年金の前払いを受けようとするとき |
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| 遺族補償年金・遺族年金転給等請求書、遺族特別年金転給等申請書（様式第13号） |
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| 葬祭料請求書（様式第16号） |
・通常は遺族が葬儀をしたとき ・遺族がいない場合は、事業主、友人が葬儀を行ったとき |
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| 葬祭給付請求書（様式第16号の10） |
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| 通勤災害に関する事項（様式第16号の10（別紙）） |
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| 遺族補償年金・遺族年金受給権者失権届（様式第21号） |
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| 遺族補償年金額・遺族年金額算定基礎変更届（様式第22号） |
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| 遺族補償年金・遺族年金代表者選任・解任届（年金申請様式第７号） |
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| 介護補償給付・介護給付支給請求書（様式第16号の２の２） |
被災従業員が、障害（補償）年金または傷病（補償）年金の第１級の方すべてと２級の精神神経、胸腹部臓器の障害を有している方が一定の障害により、現に介護を受けているとき |
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| 介護に要した費用の額の証明書 |
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| 年金たる保険給付の受給権者の住所・氏名変更届 年金の払渡金融機関等変更届（様式第19号） |
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| 特別遺族年金の受給権者の住所・氏名・特別遺族年金の払渡金融機関等変更届 |
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| 労災就学等援護費支給・変更申請書（様式第１号） |
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| 二次健康診断等給付請求書（様式第16号10の２） |
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| 健康管理手帳交付申請書（実施要領様式第２号） |
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| 健康管理手帳更新・再交付申請書（実施要領様式第３号） |
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| アフターケアの実施期間の更新に係る診断書（実施要領様式第３号別紙） |
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| アフターケア通院費支給申請書（通院費支給要綱様式第１号） |
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| 義肢等補装具購入・修理費用支給申請書（支給要綱様式第１号（1）） |
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| 就労状況等に関する申立書（支給要綱様式第１号（２）） |
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| 介護人等の状況報告書（支給要綱様式第１号（３）） |
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| 義肢等補装具購入・修理費用請求書（支給要綱様式第８号（１）） |
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| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書（支給要綱様式第８号（２）） |
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| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書（支給要綱様式第８号（３）） |
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| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書（支給要綱様式第８号（４）） |
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| 義肢等補装具旅費支給申請書（支給要綱様式第10号（１）） |
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| 外科後処置申請書（支給要綱様式第１号） |
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| 診査表（支給要綱様式第２号） |
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| 外科後処置旅費支給申請書（支給要綱様式第５号） |
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| 労災保険訪問看護費用請求書（訪様式第８号） |
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| 労災保険訪問看護費用請求内訳書（訪様式第９号） |
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| 労災保険訪問看護費用請求内訳書（傷病（補償）年金受給者用）（訪様式第10号） |
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| 未支給の保険給付支給請求書、未支給の特別支給金支給申請書（様式第４号） |
・被災労働者が、労災保険の保険給付や特別支給金を請求せずに、または請求後給付を受けないで死亡したとき ・未支給の保険給付があるとき |
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| 傷病の状態等に関する届（様式第16号の２） |
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| 傷病の状態等に関する報告書（様式第16号の11） |
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| 休業補償特別援護金支給申請書（様式第１号） |
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| 年金たる保険給付の受給権者の定期報告書（様式第18号（１）） |
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| 厚生年金保険等の受給関係変更届（様式第20号） |
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| 事業主責任災害損害賠償受領届（様式第37号の３） |
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| 年金等受給権者死亡届（年金申請様式第６号） |
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| 特別加入申請書（中小事業主等）（様式第34号の７） |
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| 特別加入申請書（中小事業主等）（様式第34号の７（別紙）） |
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| 特別加入に関する変更届 特別加入脱退申請書（中小事業主等及び一人親方等）（様式第34号の８） |
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| 特別加入に関する変更届（中小事業主等及び一人親方等）（様式第34号の８（別紙）） |
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| 特別加入申請書（一人親方等）（様式第34号の10） |
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| 特別加入申請書（一人親方等）（様式第34号の10（別紙）） |
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| 特別加入申請書（海外派遣者）（様式第34号の11） |
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| 特別加入申請書（海外派遣者）（様式第34号の11（別紙）） |
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| 特別加入に関する変更届 特別加入脱退申請書（海外派遣者）（様式第34号の12） |
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| 特別加入に関する変更届（海外派遣者）（様式第34号の12（別紙）） |
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| 給付基礎日額変更申請書（特様式第２号） |
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| 給付基礎日額変更申請書（特様式第２号（続紙）） |
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| 海外派遣者に関する報告書（特様式第５号） |
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| 特別加入時健康診断申出書（中小事業主等）（特診様式第７号） |
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| 第三者行為災害届（業務災害・通勤災害）（交通事故・交通事故以外）（届その１～届その４） |
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| 念書（兼同意書） |
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| 交通事故発生届 |
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| 第三者行為災害報告書（調査書） |
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| 腰痛の発生報告書（1） |
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| 腰痛等災害発生状況報告書 |
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| 雇用保険被保険者関係届出事務等代理人選任・解任届／労働保険・一般拠出金代理人選任・解任届／労働者災害補償保険代理人選任・解任届 |
事業主が行うべき事務を工場長、支店長等に代理させるときまたはその代理人を解任したとき |
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お問い合わせ
- 03-5324-0661 受付時間：午前10時〜午後5時
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